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JORF n°0121 du 28 mai 2010 page 9663
texte n° 32

DECISION
Décision du 16 mars 2010 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie

NOR: SASU1020110S

Le collège des directeurs,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-1-7 et R. 162-52 ;
Vu les avis de la Haute Autorité de santé en date du 28 avril et du 2 juillet 2009 ;
Vu les avis de l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie en date du 3 février 2010,
Décide :
De modifier le livre III de la liste des actes et prestations adoptée par décision de l’UNCAM du 11 mars 2005 modifiée comme suit :

Article unique./BA0.ARTICLE_NUM

A l’article III-4-II, l’arrêté du 27 mars 1972 relatif à la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les masseurs kinésithérapeutes et pour les médecins, au titre XIV :
A. ‹ Dans l’introduction, est ajouté, à la suite du premier alinéa :
« Pour chacune des rééducations correspondant à des situations médicales précisées dans les tableaux du chapitre V du présent titre, la Haute Autorité de santé a validé un référentiel déterminant un nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire pour permettre, à titre exceptionnel, d’initier ou de poursuivre la prise en charge de la rééducation par les caisses d’assurance maladie.
Les actes des chapitres II, III et IV du présent titre réalisés pour des situations de rééducation figurant au chapitre V du présent titre sont soumis à la formalité de l’accord préalable selon deux modalités :
a) Pour les rééducations figurant au a du chapitre V du présent titre, une demande d’accord préalable doit être faite par le professionnel de santé réalisant les actes avant de débuter la rééducation. A celle-ci est jointe la prescription accompagnée d’un argumentaire médical établi par le professionnel de santé réalisant les actes et motivant le caractère exceptionnel de ce traitement ;
b) Pour les rééducations figurant au b du chapitre V du présent titre, une demande d’accord préalable doit être faite par le professionnel de santé réalisant les actes lorsqu’à titre exceptionnel une prolongation du traitement est nécessaire au-delà du nombre d’actes défini. A celle-ci est jointe une prescription accompagnée d’un argumentaire médical établi par le professionnel de santé réalisant les actes. Cet argumentaire apporte des précisions sur la non-atteinte des objectifs de la rééducation, et sur la nécessité de poursuivre le traitement. Dans les cas où la prescription initiale comporterait un nombre de séances supérieur au seuil prévu par le référentiel, la demande d’accord préalable est faite dans les mêmes conditions. »
B. ‹ Dans l’introduction, le deuxième alinéa est ainsi modifié :
‹ est ajouté au début de l’alinéa : « Dans les situations de rééducation non inscrites au chapitre V du présent titre, » ;
‹ est ajouté à la fin de l’alinéa : « Les séances réalisées dans le cadre d’une rééducation prévue au chapitre V du présent titre ne sont pas comptées dans les 30 séances. » ;
C. ‹ Après le chapitre IV, est créé un nouveau chapitre : « Chapitre V : Rééducations soumises à référentiel ».
a) Situations médicales ne nécessitant qu’à titre exceptionnel d’engager une rééducation ; dans ce cas un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire avant de commencer le traitement :
‹ rééducation après libération du nerf médian au canal carpien ;
b) Situations médicales nécessitant à titre exceptionnel un accord préalable du service du contrôle médical pour la prolongation des séances au-delà du traitement habituel défini :

RÉÉDUCATION

Après entorse externe récente de cheville-pied : de 1 à 10 séances, NÉCESSITÉ D’UN ACCORD PRÉALABLE à partir de la 11e séance

Après arthroplastie de hanche par prothèse totale: de 1 à 15 séances, NÉCESSITÉ D’UN ACCORD PRÉALABLE à partir de la 16e séance

Fait à Paris, le 16 mars 2010.

Le collège des directeurs :

Le directeur général de l’Union nationale

des caisses d’assurance maladie,

F. Van Roekeghem

Le directeur de la Caisse centrale

de la mutualité sociale agricole,

F. Gin

Le directeur de la Caisse nationale

du régime social des indépendants,

D. Liger

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