Je suis celui qui pète plus haut que son cul. Comme kinéblog, je ne laisse pas indifférent et c’est déjà un début de mobilisation.
Les choses changent lentement et il faut en moyenne 15 ans pour qu’une nouveauté soit, enfin, acceptée par une profession.
Il est aussi vrai que mon anglais est perfectible mais il est vrai aussi que les publications de qualité se font, d’abord, en anglais avant d’être mal-retraduites.

Quand au marasme, il est certainement lié à l’inaction des syndicats miséreux par manque de membres. Cette misère est nationale. Nous avons des éternels râleurs qui refusent toujours d’avoir une action commune. Certains, avant toi, l’avaient pourtant compris et c’est ainsi qu’ils avaient créés ces honorables organisations…

Nous attendons tes propositions constructives en lieu et place de tes petites attaques “ad hominem”.

Revue des Maladies Respiratoires
Vol 20, N° 2-C2 - avril 2003
pp. 189-193
Doi : RMR-04-2003-20-2-C2-0761-8425-101019-ART24
Place de la kinésithérapie respiratoire chez le nourrisson dépisté

V. Storni

La kinésithérapie respiratoire fait partie du traitement de la mucoviscidose depuis de nombreuses années. D’un point de vue physiopathologique dans la mucoviscidose, le mucus est déshydraté, ce qui entraîne une diminution de la clairance mucociliaire, une stase des sécrétions bronchiques et une infection. Les sécrétions bronchiques, en grande quantité, favorisent l’obstruction bronchique. Cette obstruction est responsable d’atélectasie et d’emphysème.

La kinésithérapie respiratoire a pour but l’augmentation de la clairance mucociliaire. La mobilisation de ces sécrétions peut avoir un effet bénéfique immédiat en augmentant la ventilation, et à plus long terme, la diminution des sécrétions mucopurulentes permet de limiter les effets pathogènes liés à la présence de médiateurs pro inflammatoires dans l’arbre aérien.
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Techniques de kinésithérapie respiratoire dans la mucoviscidose

Les techniques de kinésithérapie respiratoire ont beaucoup évoluées ses dernières années. Du fait d’une amélioration de la survie, des techniques permettant plus d’autonomie se sont développées. Initialement les techniques utilisées associaient drainage de posture, percussions et vibrations. Dans la littérature, ces techniques sont actuellement regroupées sous le terme de « kinésithérapie respiratoire conventionnelle ». Secondairement sont apparues des techniques qui utilisent le contrôle du flux expiratoire ; avec notamment l’accélération ou plutôt l’augmentation du flux expiratoire [1], la toux contrôlée. Plus récemment ont été décrites des techniques utilisant l’expiration lente [2], dont font partie : l’expiration lente prolongée, le drainage autogène [3], l’expiration lente totale glotte ouverte en infralatérale.

Pour éviter le collapsus expiratoire des bronches, une pression expiratoire positive est parfois utilisée avec l’aide d’un instrument (flutter, PEP mask, ..).

D’autres techniques instrumentales utilisant les oscillations haute fréquence, soit externe par l’intermédiaire d’une veste pneumatique, soit interne par l’intermédiaire d’un « Percussionnaire », sont en cours de développement.
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Données de la littérature concernant la kinésithérapie respiratoire dans la mucoviscidose

Etudes qui évaluent l’efficacité de la kinésithérapie respiratoire dans la mucoviscidose

— Thomas et Cook en 1995 [4]dans leur méta analyse ont repris les données de la littérature concernant la kinésithérapie dans la mucoviscidose. Sur 456 études (de 1966 à 1993), 35 uniquement ont pu être retenues sur certains critères : études randomisées, diagnostic de mucoviscidose, population homogène, efficacité évaluée sur les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) ou sur les poids de crachat, ou sur l’étude de la clairance du mucus évaluée après aérosol de particules marquées.

Trois études seulement, correspondant à 66 patients, ont comparé l’efficacité de la kinésithérapie conventionnelle versus l’absence de traitement. Dans ces trois études un effet bénéfique a été trouvé.

Rossman en 1982 [5]trouve une amélioration du transport de mucus évalué après aérosol de sérum albumine marqué au technétium, et ceci quelle que soit la technique de kinésithérapie utilisée (toux, drainage postural, drainage postural associé à des percussions mécaniques, manoeuvres combinées comprenant drainage postural, respiration profonde, vibrations et percussions).

Dans l’étude de Lorin [6]l’efficacité de la kinésithérapie est évaluée sur le volume expectoré. Dans l’étude de Desmond [7], les épreuves fonctionnelles respiratoires ont été évaluées après 3 semaines. En l’absence de kinésithérapie respiratoire les paramètres fonctionnels respiratoires s’étaient aggravés.

— Van der Schans en 2000 [8]a lui aussi repris les différentes études sur la kinésithérapie respiratoire dans la mucoviscidose. Sur 120 études identifiées, 107 études ont été éliminées car il n’existait pas de groupe contrôle (patients qui utilisent uniquement la toux spontanée, ou qui n’ont pas de séance de kinésithérapie). Six études à court terme (évaluation sur une période de moins de 7 jours), retrouvent que la kinésithérapie apporte un bénéfice.

Il n’existe cependant pas d’étude sur le long terme.

— Prasad [9]a analysé les différentes difficultés d’interprétation des études sur la kinésithérapie respiratoire dans la mucoviscidose.

Par exemple, ces études évaluent l’efficacité de la kinésithérapie respiratoire souvent sur plusieurs paramètres dont

* la mesure des EFR ; mais ces études n’intéressent pas les enfants de moins de 5 ans, et il est possible que l’amélioration des EFR par la kinésithérapie respiratoire ne puissent s’évaluer que sur le long terme.
* le poids des crachats, mais ceci à certaines limites aussi car le volume d’expectoration dépend aussi du volume de salive, une partie de l’expectoration peut être produite à distance de la séance de kinésithérapie respiratoire et n’est pas toujours prise en compte, et une partie de cette expectoration peut être déglutie.

Il serait intéressant que des études puissent être menées, qui évalueraient l’effet de la kinésithérapie respiratoire sur l’évolution clinique (fréquence des exacerbations, recours aux antibiotiques, qualité de vie, …).

Mais les études au long cours sont d’interprétation difficile car d’autres paramètres peuvent intervenir dans l’évolution de la maladie.

En conclusion, il n’y a pas de preuve scientifique formelle de l’intérêt de la kinésithérapie respiratoire dans la mucoviscidose. Cependant les études sur le court terme semblent démontrer son efficacité.

Il y a en tout cas, très peu d’étude qui intéressent le nourrisson. Dans l’étude d’Hardy [10], qui a été réalisé chez des enfants de 6 semaines, il a été montré une diminution des résistances pulmonaires et du travail respiratoire, après administration d’un aérosol broncho-dilatateur et une séance de kinésithérapie conventionnelle. Mais dans cette étude, il est bien difficile de savoir, ce qui revient dans l’amélioration, plus particulièrement à la kinésithérapie, ou à l’aérosol.

Etudes qui comparent les différentes techniques de kinésithérapies respiratoires entre elles

Il existe de très nombreuses études qui comparent les différentes techniques de kinésithérapie respiratoire entre elles dans la mucoviscidose. Les résultats sont souvent contradictoires d’une étude à l’autre. Certaines équipes utilisent plusieurs techniques au cours d’une même séance de kinésithérapie respiratoire, ce qui rend la comparaison encore plus difficile.

Thomas [4], dans sa méta analyse, reprend les études qui comparent les différentes techniques de kinésithérapie respiratoire entre elles.

Il distingue six sous groupes de comparaison

* ventilation en pression positive versus kinésithérapie conventionnelle ;
* exercice physique associé à la kinésithérapie conventionnelle versus kinésithérapie conventionnelle seule ;
* techniques d’expiration forcée versus kinésithérapie conventionnelle ;
* toux versus kinésithérapie conventionnelle ;
* drainage autogène versus kinésithérapie conventionnelle ;
* vibrations et percussions manuelles versus vibrations et percussions mécaniques.

Cette étude ne permet pas de distinguer de différence significative, hormis pour l’exercice physique associé à la kinésithérapie conventionnelle, dont l’effet semble supérieur à la kinésithérapie conventionnelle seule. Mais ceci est peut être lié à l’augmentation du traitement, puisque dans les études l’exercice était souvent effectué en plus des séances de kinésithérapie.

Pour le nourrisson, Constantini [11]a comparé l’effet du PEP mask au drainage postural, chez des enfants au cours de la première année de vie, et il n’a pas trouvé de différence.

En pratique, quelles sont les techniques de kinésithérapie respiratoire utilisées dans la mucoviscidose ?

Les différentes techniques de kinésithérapie sont utilisées de façon variable selon les pays.

Les Américains utilisent les techniques de kinésithérapie respiratoire conventionnelle avec de plus en plus d’aide instrumentale.

Les Anglais utilisent souvent la technique « ACBT (Active Cycle of Breathing Technique) », qui associe des exercices de respiration contrôlée, l’augmentation de l’expiration forcée, le drainage de posture, et la toux.

Pour Lapin [12], le choix de la technique de kinésithérapie respiratoire pourrait se faire aussi en fonction du stade de la maladie. Initialement, chez les enfants qui expectorent peu, les techniques de percussions, vibrations ou posture peuvent être utilisées. Parfois, la technique utilisant la ventilation en pression positive par l’intermédiaire d’un masque a été mise en oeuvre. En effet. il existe à cet âge là, une faiblesse de la paroi bronchique pouvant être responsable de collapsus et de gaz piégés, qui pourrait être prévenu par l’utilisation de la pression expiratoire positive.

Mais souvent en pratique, comme le conclue Lapin : « la technique de kinésithérapie la mieux adaptée est fonction de l’âge, du style de vie, de la situation familiale et de l’environnement culturel. L’important est plutôt le choix d’une technique que le patient appréciera et qu’il pratiquera plutôt qu’une technique qui ne lui conviendra pas et qu’il ne ferra pas. »

En France, dans la première conférence de consensus en kinésithérapie respiratoire qui à eu lieu à Lyon en 1994 [13], un certain nombre de recommandations ont été émises

* les vibrations et percussions ne sont plus actuellement recommandées ;
* les postures ne sont indiquées que dans certaines circonstances, en décubitus ventral dans certaines indications de réanimation, et décubitus latéral pour aider la ventilation ;
* les techniques de flux expiratoire contrôlé font l’unanimité : toux contrôlée, expiration forcée ou expiration lente.

Pour Postiaux [2], les techniques d’expiration lente semblent actuellement les mieux adaptées et les mieux tolérées. Elles permettraient une épuration des voies aériennes plus distales, et précèderaient chronologiquement les techniques expiratoires forcées. Pour les nourrissons la technique la plus adaptée serait alors l’expiration lente prolongée.

En France, les techniques habituellement utilisées chez le nourrisson sont donc actuellement, l’augmentation du flux expiratoire, l’expiration lente prolongée, la toux provoquée.

Les exercices respiratoires peuvent être effectués avec une coopération à partir de l’âge de deux ans, et les techniques d’augmentation du flux à partir de l’âge de quatre ans.

Il est important de débuter la séance de kinésithérapie respiratoire par un nettoyage des voies aériennes supérieures, car le nourrisson a une respiration nasale prédominante pendant les premiers mois.

Effets secondaires de la kinésithérapie respiratoire
Le reflux gastro oesophagien

Les études qui s’intéressent au reflux gastro oesophagien, au cours des séances de kinésithérapie respiratoire avec positionnement tête en bas, sont controversées.

Dans l’étude de Phillips [14], aucune aggravation du reflux n’a été trouvée en cas de position tête en bas lors de séance de kinésithérapie (phmétries réalisées chez des nourrissons entre 1 et 27 mois).

Dans l’étude de Button [15], par contre, il a été trouvé une aggravation du reflux en cas de kinésithérapie respiratoire avec positionnement tête en bas, alors qu’il n’a pas été trouvé d’aggravation en cas de kinésithérapie sans positionnement tête en bas.
Désaturation

Il existe parfois des épisodes de désaturation pendant la séance de kinésithérapie respiratoire [16], surtout lorsqu’il n’y a pas de période de relaxation et de période de respiration calme pendant la séance. Ces épisodes surviennent chez des patients qui ont déjà une atteinte évoluée.
Compliance

De nombreuses études ont évaluées la compliance des patients vis-à-vis de leurs soins [17]. Cette compliance est souvent mauvaise, surtout en ce qui concerne la kinésithérapie respiratoire.
Retentissement psychologique

Il n’y a pas d’étude qui évalue le retentissement psychologique de la kinésithérapie respiratoire chez les nourrissons, comme chez les enfants plus grands. Il semble important que cette kinésithérapie respiratoire soit le moins traumatisante possible et qu’il y ait une bonne acceptation du nourrisson et de sa famille.

Données physiopathologiques chez le nourrisson ayant une mucoviscidose
Données bronchoscopiques

Wood en 1989 [18], a réalisé des bronchoscopies à des enfants de moins de trois ans. Il a trouvé une accumulation de mucus, avec des moules bronchiques macroscopiques chez 75 % des enfants.
Données du lavage bronchoalveolaire ; inflammation et infection précoce

Des études récentes, effectuées chez le nourrisson et l’enfant jeune ayant une mucoviscidose ont permis de montrer qu’il existait une inflammation et une infection précoce dans leurs voies respiratoires.

Khan en 1995 [19], trouve dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire, effectué chez des nourrissons de moins de 12 mois (moyenne 6 mois), une inflammation importante avec une augmentation des neutrophiles, de IL8 cytokine pro inflammatoire, de élastase libre, de l’élastase liée aux antiprotéases et une augmentation de la transcription de IL8 par les macrophages. Il existe une corrélation entre ces différents paramètres. Ceci a même été retrouvé chez un nourrisson âgé de 4 semaines.

L’inflammation était présente alors même qu’aucun germe n’était retrouvé dans le liquide de lavage (bactérie, virus, champignon). Pour neuf enfants sur dix sept, des germes avaient été retrouvé dans ce liquide de lavage alvéolaire (staphylocoque doré, hémophilus influenzae) et pour ces enfants les paramètres inflammatoires étaient plus importants.

D’autres études ont confirmé la présence de cette inflammation précoce, avec prédominance de neutrophiles, augmentation de IL8, en l’absence d’infection [20].

Konstan [21], a montré que ceci existait aussi chez des patients plus grands ayant des paramètres fonctionnels respiratoires satisfaisants. Il a fait un lavage bronchoalvéolaire à 18 patients d’âge supérieur à 12 ans, allant bien (FEV1 aux alentours de 80 %), à distance d’une poussée infectieuse. Ces patients ne produisaient pas tous régulièrement une expectoration. Tous les patients étaient infectés avec du pyocyanique (16/18) ou du staphylocoque auréus, ou de l’hémophilus influenzae. Il a retrouvé une augmentation importante du nombre de cellules constituées essentiellement de neutrophiles, une augmentation de l’élastase active bien qu’il existe une augmentation des protéines inhibitrices.

Armstrong en 1997 [22], a effectué un lavage bronchoalveolaire chez 46 enfants dépistés de moins de 6 mois. Les enfants qui n’avaient pas d’infection avait un taux d’IL8 et une activité élastase neutrophilique normale. En cas d’infection, il était noté une augmentation des marqueurs inflammatoires. En cas de guérison de l’infection ces marqueurs diminuaient. Cette étude est plutôt en faveur d’une infection précoce responsable d’une inflammation précoce.

A noter que pour 40 % de ces enfants une infection a été retrouvé (staphylocoque doré, virus).

Il est difficile de savoir, uniquement par les études cliniques, si l’infection précède ou non l’inflammation. Les derniers travaux [23] [24]réalisés sur des modèles animaux, ou sur poumon foetal seraient plus en faveur d’une inflammation précoce en rapport avec une dysrégulation des cytokines de l’inflammation.

Rosenfeld [25]en 2001 a fait chez 40 enfants des lavages bronchoalvéolaires tous les ans jusqu’à l’âge de 3 ans. Il a été retrouvé, là encore, une augmentation des neutrophiles et de IL8 dans le liquide de lavage alvéolaire. Cette augmentation était d’autant plus importante qu’il y avait une infection. Les enfants qui avaient le plus de germes avaient un score radiologique plus bas et des EFR moins bonnes. L’infection était fréquente chez ces enfants de moins de 3 ans. Le pyocyanique a été retrouvé en quantité croissante en fonction de l’âge (chez 18 % des enfants à un an, et chez 33 % des enfants à 3 ans).

Dakin [26]en 2002, a montré que chez 22 enfants d’âge moyen de 23 mois et d’âge maximal de 4 ans, la présence de germes dans les bronches était corrélée avec

* la présence de symptômes cliniques (toux, sifflement) ;
* l’importance des signes d’inflammation dans le liquide le lavage alvéolaire ;
* les anomalies aux EFR (anomalies de la compliance et augmentation des gaz piégés).

Chez 64 % des enfants, des germes ont été retrouvé, et chez 36 % les germes étaient présents à un taux supérieur à 10°5 germes/ml.
Données radiologiques

NEISH [27], a retrouvé des anomalies au niveau radiologique, qui apparaissent précocement chez des enfants de moins de 1 an, à type d’épaississement des parois bronchiques, alors que les poumons sont normaux à la naissance.
Données fonctionnelles respiratoires

Des EFR précoces ont été effectué chez des enfants jeunes (âge inférieur à 13 mois) par TEPPER [28]. Celles ci étaient normales chez les enfants ayant un iléus méconial (mais EFR faites à moins d’un mois de vie). Par contre pour les enfants dont le diagnostic a été fait sur des symptômes respiratoires, donc un peu plus tard, il est noté une altération des paramètres respiratoire (diminution de la saturation en oxygène, mixing index, compliance du système respiratoire, débit maximal à la CRF).

Ranganathan [29]en 2001, a trouvé que les paramètres fonctionnels respiratoires étaient altérés même chez les enfants qui n’avaient aucun symptôme respiratoire.
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Conclusion

Il n’existe pas de preuve scientifique formelle en faveur de la kinésithérapie respiratoire dans la mucoviscidose. Quelques études effectuées sur le court terme semblent démontrer son efficacité. Les études portant sur le nourrisson sont très peu nombreuses et aujourd’hui il semblerait difficile, pour des raisons éthiques, d’effectuer de nouvelles études (pratique de la kinésithérapie versus pas de kinésithérapie).

Malgré l’absence de preuves scientifiques formelles, il y a plusieurs arguments qui plaident en faveur d’un début précoce de la kinésithérapie respiratoire dès que le diagnostic est posé.

Les arguments les plus importants reposent sur la présence d’anomalies précoces retrouvées, alors que le nourrisson va bien cliniquement

* présence d’une inflammation et d’une infection dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire ;
* anomalies aux EFR
o moules bronchiques retrouvés lors des fibroscopies bronchiques,
o anomalies radiologiques précoces.

Les autres arguments, moins importants, reposent sur le fait, que si la kinésithérapie est débutée tôt, elle sera plus facilement acceptée. Elle va faire plus rapidement partie de la vie de l’enfant, qui en acceptera plus facilement la contrainte.

L’enfant acceptera aussi d’autant plus facilement le kinésithérapeute que celui ci vient très régulièrement. Il va faire partie progressivement de son environnement proche.

La famille va pouvoir aussi mieux s’organiser et plus rapidement face à la maladie.

Il n’a pas été démontré que si l’on débute tôt la kinésithérapie respiratoire, cela permette plus tard d’améliorer la compliance.

Il est important en tout cas que les soignants aient un discours identique auprès de l’enfant et de sa famille, et que le kinésithérapeute qui va au domicile comprenne l’intérêt de son intervention. Le rôle du kinésithérapeute est plus facilement reconnu quand l’enfant est encombré. Chez l’enfant asymptomatique, il est néanmoins important de maintenir une séance quotidienne de kinésithérapie pour prévenir l’aggravation respiratoire. Le kinésithérapeute qui intervient régulièrement au domicile va pouvoir aussi alerter rapidement dès que l’enfant est un peu plus encombré. Ceci permettra une intervention plus précoce, avec en premier une intensification de la kinésithérapie.

La mucoviscidose est une maladie chronique, il est important que le kinésithérapeute arrive à faire accepter les soins à l’enfant et à sa famille. Pour cette raison, il est important que son intervention soit modulée en fonction de l’état clinique de l’enfant, mais aussi en fonction du contexte psychologique.

Le kinésithérapeute a aussi un rôle important dans l’éducation de la famille, quand elle souhaite participer aux soins, mais aussi de l’enfant. La précocité et la régularité de cette éducation vont permettre à l’enfant d’intégrer plus rapidement la technique de kinésithérapie respiratoire, et de ce fait, il pourra participer plus activement et donc plus efficacement.

Bien qu’il n’y ait pas de preuve scientifique, il est important de débuter la kinésithérapie respiratoire dans la mucoviscidose, dès que le diagnostic est fait, car rapidement des lésions vont apparaître, alors que les manifestations cliniques sont parfois peu importantes. La kinésithérapie respiratoire, faite régulièrement, peut avoir un effet préventif, en retardant le plus possible l’évolution de la maladie.

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