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Fruit d’une rencontre DHOS/MK (je n’en sais pas plus), mérite d’être lu.

Relevé de conclusions, audition MK - réunion du 10 avril 2008 - Paris

Présents :
Hervé COCHET, Directeur d’IFMK, Paris
Alain DOUCET, Cadre de Santé rééducation, PSPH, Bobigny
Colette LE-CORRE, Cadre supérieur de santé rééducation, Hôpital Bretonneau, Paris
Johann BERTHE, responsable d’unité de rééducation, HEGP, Paris
Pascale GARDENT-GERBEAUX, responsable unité de rééducation, CHU Beaujon
Fréderique PADEL, Hôpital Gérontologique, Plaisir
Laurence JOSSE, Cadre supérieur de santé, kinésithérapeute, CHU Avicenne, Bobigny
Jean-Pascal DEVAILLY, Médecin de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU Avicenne, Bobigny
Eric ROUSSEL, Directeur de soins, Hôpital Necker (AP HP), Paris
Ayed BENFRADJ, Cadre de santé MK à Necker (AP HP), Paris
André PROCACCI, Directeur CMPR de Bobigny, Bobigny
Anne DARDEL, chargée de mission métier formation (DHOS)
Mario MILLAN, chargé de mission métiers compétences (DHOS)

Le métier de masseur kinésithérapeute au regard des différents facteurs d’évolution

Evolution démographique
De la population

La population à prendre en charge est vieillissante et de fait polypathologique, la précarité de certains patients ne permet pas leur retour à domicile à l’issue d’une hospitalisation. A tire d’exemple, la population du département de Seine Saint Denis, au 1er janvier 2004 : 1 416 598,dont 70 626 personnes âgées de 75 ans et plus (source : INSEE).

Le contexte de l’offre de soins des hôpitaux publics est en pleine mutation ainsi que l’évolution quantitative et qualitative de la demande de soins liée à une ré organisation de la prise en charge et du suivi du patient.
L’évolution des pathologies qui sont traitées à l’hôpital va vers une augmentation des pathologies liées au vieillissement, une augmentation des pathologies chroniques, des cancers, des maladies mentales et comportementales, des maladies infectieuses et parasitaires. Beaucoup de ces pathologies sont en augmentation, et sont pourvoyeuses d’indications de soins de kinésithérapie.

Des masseurs-kinésithérapeutes

Il est difficile de trouver des données nationales et régionales fiables en raison des multiples mouvements des professionnels.
Au 1er janvier 2005, l’effectif total des masseurs kinésithérapeutes était de 60364 avec 44% de femmes (à l’hôpital le pourcentage de femmes atteint 65%), 30,3% de moins de 35 ans, 21,3% de plus de 55 ans. L’âge moyen des professionnels à cette date était de 42,9 ans.
Il est à noter que les entrées en activité proviennent bien sur des diplômes obtenus sur le territoire mais aussi des diplômes obtenus dans la communauté européenne ou à l’étranger. Les nouvelles dispositions législatives, notamment en Belgique, vont entraîner une diminution des français qui y sont formés.

Les Masseurs kinésithérapeutes, exerçant à titre libéral ou salarié au 01/01/2005 en Ile de France étaient au nombre de 12 219, en Seine Saint Denis : 912 ( Paris : 3961, Seine-et-Marne : 907) (source : D.R.E.E.E.-DRASS-ADELI-FINESS)
Les masseur kinésithérapeutes libéraux en exercice au 01 janvier 2005, en nombre pour 100 000 habitants (source : DREES-DRASS-ADELI) étaient :
- 9590 en Ile de France, densité 85
- 697 en Seine Saint Denis, densité 49
- 3252 à Paris, densité 150
- 684 en Seine-et-Marne, densité 54

Le métier de kinésithérapeute se féminise (50% de femmes), le travail à temps partiel est fréquent. De fait, le tableau des effectifs ne permet plus un temps de présence suffisant auprès des patients hospitalisés.
Parallèlement, dans la fonction publique hospitalière, les départs massifs à la retraite ne seront pas tous remplacés et la technicité accrue nécessite de se former tout au long de la vie professionnelle, nous sommes face à une pénurie de personnel et à un besoin accru de temps pour le former. Dans certains établissements près de 50% de l’effectif partira à la retraite dans les 5 années à venir.

Les patients ne restent pas longtemps dans les services aigus. Sauf une catégorie particulière, les patients jeunes à forte complexité bio-psycho-sociale, souvent lourdement dépendant et nécessitant de la rééducation, à séjour très prolongés faute d’aval. La durée moyenne de séjour (DMS) a tendance à diminuer. La continuité des soins est assurée avec difficulté. Certains actes de rééducation pourraient être effectués par des kinésithérapeutes ou des ergothérapeutes mais ce glissement ne semble pas souhaitable car la prise en charge n’est pas la même. Le temps moyen de rééducation auprès des patients est très hétérogène, par exemple, à l’AP-HP, selon les données du PMSI en soins de suite et de réadaptation (SSR) 2006, il varie de 4heures par semaine en médecine physique et de réadaptation (MPR)à orientation locomotrice, de 6 à 7 heures en MPR à orientation neurologique et passe en gériatrie moins de 2 heures demie par semaine.
L’interdisciplinarité est recherchée et la pluridisciplinarité doit être favorisée. La stratégie d’assemblage des compétences doit être abordée à partir des besoins du patient justement évalués et pris en charge avec les prescriptions adaptées.
Si certaines compétences sont partagées, et qu’il est nécessaire de savoir gérer ces zones de chevauchement, la différentiation des compétences est une nécessité en complémentarité avec l’intégration des soins. La qualité attendue par les professionnels n’est pas celle attendue par la santé publique ni celle attendue par les patients.

Pour pallier le manque de professionnels, les établissements se sont tournés vers des masseurs-kinésithérapeutes diplômés dans la communauté européenne (ou ayant réussi les épreuves de validation du diplôme d’état de kinésithérapeute en France). Les cursus sont très hétérogènes selon les pays d’origine Leurs connaissances ne sont pas toujours suffisantes et très variables selon leur parcours de formation. Parallèlement, en France, le niveau de sélection des épreuves d’entrée en institut de formation de masso- kinésithérapie reste très élevé, ainsi que le niveau d’exigence durant les études. Ce qui crée des disparités.
Ce recrutement important de professionnels d’autres pays, change l’exercice du métier et le rôle de l’encadrement. Cela peut poser des problèmes en termes de formation initiale au cours des stages des étudiants et oblige les établissements à développer des actions de formation, tant en kinésithérapie qu’en langue française, au détriment du développement des compétences professionnelles.
D’années en années, l’augmentation des demandes de validation de diplôme d’origine étrangère est croissante (voir chiffres auprès de M. Barat, DHOS).

La question de l’attractivité et du marché du travail des masseurs-kinésithérapeutes salariés

Plusieurs dimensions sont à intégrer, qui interagissent sur le marché du travail des masseurs-kinésithérapeutes salariés et contribuent à créer de fortes tensions :
- la pénurie qui a pour double origine : le système des quotas (numerus clausus) et un exercice majoritairement libéral,
- le manque d’attractivité, dû aux écarts de rémunération des salariés de la Fonction Publique Hospitalière (FPH), très défavorable par rapport à l’exercice libéral, mais aussi au salariat privé. A noter toutefois que l’attractivité de la FEHAP est « forte » pour les début de carrière, mais que sur un parcours complet, les différences sont peu parlantes.
- l’attractivité « locale » de certains établissement peut être liée à des facteurs internes telle que la compétence et la renommée d’une équipe médicale, la politique d’un établissement en terme de dynamisme de travail ou social, la réputation au sens large.
- les conditions de travail et d’exercice (exercice morcelé faute de temps, gardes, astreintes,…)
- la fidélisation
- la nouvelle gouvernance : les activités de rééducation, très souvent transversales à l’hôpital et aux pôles n’ont pas été ventilées dans tel ou tel pôle permettant ainsi des économies d’échelle. Les contraintes budgétaires et les plans de retour à l’équilibre ont tendance à plus toucher les « fonctions support » et par conséquent les effectifs des kinésithérapeutes ont eu tendance à payer un lourd tribu (sans évaluation réelle de l’impact, mais juste sur la base d’une « faisabilité moins coûteuse »).

Les jeunes diplômés viennent plus difficilement à l’hôpital public : les équipes, en sous effectif, n’offrent plus les parcours de formation et d’accompagnement nécessaires à la prise en charge sécurisée de patients présentant des pathologies plus lourdes et plus complexes. De ce fait, le système actuel permet de moins en moins la formation et l’actualisation des connaissances professionnelles. Par ailleurs, le sous effectif ne permet plus les rotations des kinésithérapeutes dans les différents services, sources de formation et de développement des compétences. Cela engendre des manques dans la formation avec, en conséquence, un manque de confiance des médecins à l’égard des nouveaux arrivés.
Si l’attractivité, dans le sens ou le métier bénéficie d’une bonne image, demeure, en revanche, il y a un réel problème d’attractivité dans la FPH.
Le contrat d’apprentissage pourrait apporter une partie de la solution.
Les règles d’exercice dans la Fonction Publique ne permettent pas actuellement à un professionnel salarié de travailler en libéral ; cela pourrait permettre de garder des masseurs-kinésithérapeutes motivés par le travail d’équipe à l’hôpital et souhaitant compléter leurs revenus dans un exercice complémentaire.

La formation des kinésithérapeutes …

La dichotomie actuelle entre formation et exercice pose problème, comme dans beaucoup de professions de santé. Le passage à une logique d’apprentissage semblerait beaucoup plus adapté à la bonne adéquation recherchée entre le métier et l’exercice professionnel.
Certains domaines transversaux sont à développer tels que la santé publique, la communication, la coordination ou encore, la connaissance des autres métiers médicaux et non médicaux avec lesquels le professionnel kinésithérapeute devra exercer. La collaboration avec les autres métiers médicaux, paramédicaux et sociaux est à prendre en compte dès la formation.
Le diplôme d’état de Masso-Kinésithérapie est un diplôme généraliste qui permet d’exercer dans tous les domaines. La reconnaissance de l’expertise permettrait d’aborder la question des spécialités ou de spécificités. Cela pourrait être une voie d’avenir dans l’évolution de carrière des masseurs-kinésithérapeutes salariés.

…et ses conséquences sur l’exercice

Le profil des étudiants a beaucoup évolué ces dernières années. Si la durée légale des études est de trois ans, en pratique elle atteint au moins quatre ans (une année de préparation au concours et trois années d’études). La sélection au concours favorise les filières scientifiques où les étudiants sont plus attachés à l’évaluation, leur écriture est plus structurée, plus soignée. Les instituts de formation en masso-kinésithérapie sont majoritairement privés, la scolarité y est onéreuse. Après une sélection ardue, certains nouveaux professionnels n’acceptent pas les tâches peu gratifiantes et la rémunération qui y est liée.
Leur profil sociologique a changé également. Le coût de la scolarité favorise l’accès aux plus aisés. Pour les autres, les remboursements des emprunts nécessaires au financement (études, logement, transport, …) sont conséquents et orientent donc vers l’activité libérale, plus lucrative, à l’issue de la formation.

L’évolution du métier à l’hôpital et dans les autres structures offre peu de perspectives. Le jeune diplômé sait qu’une des évolutions possibles, peut être la principale, de son métier est le management, ce qui n’attire pas davantage en raison d’un accroissement de contraintes parfois plus centrées sur des tâches administratives- que sur l’organisation des soins avec de plus une contre partie financière insuffisante et peu motivante. Il semble important de pouvoir proposer la possibilité de se spécialiser en développant l’expertise et sa reconnaissance, d’intégrer des équipes universitaires de recherche, de permettre également des passerelles avec d’autres formations universitaires ou professionnelles, une valorisation au titre des formations continues.
En raison de la pénurie de kinésithérapeutes, l’hôpital peine à s’adapter à l’accueil de stagiaires déficients visuels, ou qui présentent d’autres types d’handicap, de fait en raison de leur autonomie dans les tâches administratives (saisie d’activité, rédaction du dossier du patient,..). Leur parcours de formation hospitalier devrait plus prendre en compte leur handicap de manière à les fidéliser. L’autonomie dépasse le cadre de l’administratif.

Dans les hôpitaux de court séjour, les masseurs-kinésithérapeutes sont confrontés aux difficultés d’organisation du dialogue de la pertinence de prescription. Cette difficulté est aggravée par le turn-over de médecins et de personnel. L’encadrement, face au sous effectif, peine à mettre en place dans ce cadre l’optimisation et la continuité des soins.

Le masseur kinésithérapeute et la recherche clinique

La rareté des ressources financières dédiées à recherche clinique (RC) suppose de regrouper les entités actuellement de trop petite taille. Les kinésithérapeutes sont peu associés à la recherche clinique ce qui suppose une ré organisation du système universitaire qui dépasse le strict champ de la masso -kinésithérapie.
La méthodologie de recherche n’est pas prise en compte par le programme actuel de formation initiale. Il semble essentiel de la prendre en compte lors de la réingénierie du diplôme afin que les masseurs- kinésithérapeutes qui souhaitent ultérieurement se diriger vers la recherche clinique puissent le faire. L’universitarisation des études demande un accompagnement qualifiant des professionnels dans l’acquisition des savoirs utiles à la conduite d’un programme de recherche.
Les masseurs- kinésithérapeutes sont insuffisamment formés à la démarche de recherche clinique. Ils n’ont donc pas les moyens de participer activement à des programmes de recherche, voire d’en initier. Ce manque de connaissances et d’autonomie les confine souvent à un rôle subalterne de technicien, lorsqu’ils sont enfin requis dans un protocole. De ce fait, ils ne sont pas valorisés, ni rémunérés en conséquence. Leurs connaissances de la rééducation des troubles de l’équilibre, par exemple, en fait des interlocuteurs de choix dans les études de stabilométrie. Mais également leurs connaissances du mouvement, de la posture, du geste…

Le masseur-kinésithérapeute et les activités complémentaires

Les activités administratives, ou vécues comme telles, sont :
- la saisie de l’activité de masso-kinésithérapie dans divers logiciels (Gilda par exemple) en MCO et en SSR,
- la saisie du PMSI en SSR,
- la traçabilité des bilans et actes de soins dans les dossiers des patients,
- l’envoi de compte rendus ou courriers concernant le séjour du patient ou l’évaluation de ces déficiences,
- les échanges téléphoniques à vocation de coordination (transmissions à des structures ou des professionnels d’aval,…)

Ces activités de saisie devraient être rationalisées dans le cadre de données partagées nécessaires à la prise n charge du patient et définie de façon pluridisciplinaire en évitant les redondances. Ces activités seraient ainsi vécues plus comme une activité de soins à part entière que comme des tâches administratives. Par ailleurs, elles demandent beaucoup de temps et peuvent être alourdies par dysfonctionnements informatiques ce qui risque de détériorer davantage les conditions de travail.

La participation des kinésithérapeutes salariés est requise pour d’autres tâches et pourrait être amenée à se développer :
- tâches liées à la complexité des prises en charge : mise en place de réunion de synthèse et / ou d’orientation, réunion de coordination, planification des activités de soins (parfois fortement chronophage), équipes mobiles, …
- tâches liées à la montée en charge des réunions nécessaires au pilotage de la gestion des risques / vigilances et de la qualité et donc en concurrence avec le temps passé auprès du patient. La gestion de projet l’emporte sur la gestion du quotidien. Ces tâches autrefois relevaient des directions fonctionnelles, elles ont progressivement été confiées à l’encadrement et aujourd’hui sont réalisées par le personnel non cadre (par exemple : référent hygiène, référent douleur, référent qualité, référent analyse des risques professionnels,…).

Sur la logique économique

La cotation actuelle des actes de Masso-Kinésithérapie se fait à partir de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) définie par l’Assurance Maladie. Elle est identique pour le secteur libéral et hospitalier et de ce fait ne rend pas toujours bien compte de la complexité et de la difficulté des soins, directs ou indirects, pratiqués à l’hôpital ou en centre de rééducation (les activités d’évaluation, le bilan diagnostic kinésithérapqiue rémunéré en libéral est une base pour valoriser l’activité d’évaluation et de traçabilité, rédaction des comptes rendus, coordination avec les autres professionnels, éducation thérapeutique, mais aussi formation initiale et continue.
Il est à noter que pour certains établissements, dans le cadre de la formation initiale, il existe un équilibre implicite entre la part de temps consacrée au stagiaire et le retour sur investissement lié à l’autonomisation de celui-ci pour des activités délégables, dès lors que le tuteur s’est assuré de ses compétences.

Le financement de ces activités à partir des MIGAC semble limité car un fléchage ne peut soutenir la kinésithérapie que dans le cadre de son intégration à des actions pluriprofessionnelles de réadaptation précoce ; de plus ces financements ne sont pas pérennes. La mise en place des agences régionales de santé pourra peut être apporter une solution quant à la valorisation de ces activités. Dans le système de valorisation actuel, nous assistons à la recherche de l’efficience qui implique de passer d’une logique de moyens à une logique de résultats.
Il est indéniable que l’effet de la rééducation s’objective par une reprise fonctionnelle précoce. Celle-ci étant plurifactorielle, comment isoler l’incidence de la prise en charge de rééducation ? C’est une question de fond qui rend difficile toute objectivation de l’impact de la rééducation ). Une des difficultés dans l’évaluation des coûts des actes de kinésithérapie est qu’ils sont mesurés sur le résultat à court terme. Les véritables économies sont à évaluer sur le long terme avec une logique de bénéfice pour le malade, ce qui impliquera d’intégrer des indicateurs fonctionnels de suivi (qualité de vie, autonomie à long terme, survie,..) et de réduction globale des dépenses de santé.

Les missions du masseur kinésithérapeute

Les missions des masseurs- kinésithérapeutes s’articulent autour de plusieurs axes : soins, évaluation, éducation, coordination, recherche, prévention, notamment sur les troubles musculo -squelettiques. La mission d’évaluation sera plus importante pour les MK de la FPH dans les années à venir. L’expertise de l’évaluation fonctionnelle, des autonomies, du handicap ou d’autres domaines par les MK sera indispensable dans un contexte de raccourcissement du temps de prise en charge en établissement hospitalier.

La coordination de parcours de soins peut être réalisée par le kinésithérapeute, notamment en gériatrie ou en SSR. Un fort besoin de coordination ville –hôpital et entre les différents professionnels est remarqué dans la plupart des établissements pour les patients souffrant de pathologies chroniques.

L’éducation thérapeutique de l’usager va prendre de plus en plus de place. Cette mission particulière doit être encouragée et accompagnée chez les masseurs -kinésithérapeutes, (formation, cotation, évaluation) elle accompagne la prise en charge de patients porteurs de pathologies chroniques de plus en plus nombreux (rhumatologie, neurologie, gériatrie par exemple). L’amélioration de la qualité de vie avec une maladie qui ne se « soigne » pas est un champ encore peu pris en charge par les masseurs -kinésithérapeutes.

La rééducation est une étape de la démarche de réadaptation, elle doit être spécialisée en fonction des niveaux d’interventions requis, en termes de compétences professionnelles différentiées et en terme de structures intégrées. Il n’y a pas de frontière entre les métiers de la réadaptation mais un continuum. Le métier de kinésithérapeute trouve sa place à tous les niveaux de la prise en charge de la personne au cours de son parcours de soins mais ce sont les attentes et les projets qui changent et évoluent.

Dans le domaine de l’organisation sanitaire, l’évolution épidémiologique se fait vers un accroissement du nombre de personnes âgées et/ ou handicapées et une multiplication des filières disposant de toute la palette des prises en charge, la chronicisation des maladies, la prise en charge des enfants malades qui deviennent adultes, le traitement et le suivi des patients cancéreux.
Aujourd’hui, les centres de références des maladies rares sollicitent de plus en plus les MK, tant pour la recherche, que pour les soins, que pour la rédaction de protocoles. La labellisation des centres de références sur les maladies rares a permis la mise en œuvre de moyens spécifiques pour la prise en charge des patients. L’implication des kinésithérapeutes dans de nombreux centres de références hospitaliers montrent l’importance de leur travail dans les champs de l’évaluation des déficiences et des potentialités, des pratiques de soins reconnues, de leur capacité à participer à la coordination des soins et à l’orientation des patients, ainsi que de leur compétence dans les thématiques d’éducation thérapeutique. Leur participation à la production de standards de prise en charge et de recommandations de bonne pratiques est importante.

MK et soins intégrés : rééducation fonctionnelle soins de support

Les soins de rééducation fonctionnelle (RF), dans un établissement de court séjour comportant des unités médicales de plus en plus spécialisées, font partie de ce qu’on nomme de plus en plus souvent, à la suite de travaux menés en cancérologie les soins de support : «ensemble des soins et soutiens nécessaire aux personnes malades, parallèlement aux traitements spécifiques, lorsqu’il y en a, tout au long des maladies graves». Dans ce cadre, les soins de RF, sont nécessairement coordonnés en fonction d’une stratification de la complexité des patients selon les principes de gestion intégrée des maladies chroniques avec un objectif d’efficacité et d’efficience adapté à la rareté des ressources et la transition démographique. Il s’agit de développer un accès aux soins de rééducation fonctionnelle à la mesure des besoins, dans le cadre d’un dispositif précoce de réadaptation, visant la meilleure réinsertion, en privilégiant le retour et le maintien au domicile, permettant une réponse graduée fondée sur les contraintes techniques qui président aux interventions.

Les MK et les usagers

L’accès des patients a une plus grande information les rend plus exigeants. Les masseurs- kinésithérapeutes, tout comme les autres professionnels de santé, devront s’adapter à ces changements en modifiant leurs comportements professionnels vers une démarche qualité plus lisible : produire des référentiels de bonnes pratiques et s’y conformer, évaluer leurs pratiques (non sur les moyens engagés mais sur les résultats obtenus), prévoir les situations de handicap qui pourraient s’installer et les anticiper…Tout cela ne pourra se faire qu’en développant la formalisation et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), en promouvant les actions de recherche, en participant au développement des conférences de consensus, en développant des outils de prévention, d’éducation et de coordination.

Les MK et la nouvelle gouvernance

L’organisation en pôle semble modifier fortement l’organisation des établissements, de manière très différente. Elle met les établissements en concurrence en fonction de leur capacité à recruter les nouveaux diplômés en leur proposant un accès facilité ou non à la formation continue, des conditions d’installation avantageuses, des perspectives d’embauche à des échelons plus élevés entraînant des disparités dans les conditions de travail.

Censée améliorer les processus de décision par une meilleure intégration fonctionnelle entre professionnels, administration, financements et système d’information, la mise en place des pôles a souvent épaissi la pyramide hiérarchique au détriment de la réactivité nécessaire à une gestion optimale des équipes et plateaux médico-techniques de rééducation. Dans ce contexte, la disparition des tableaux des emplois au profit de la masse salariale met en danger des unités de support non fléchées dont l’apport est insuffisamment évalué en termes de service rendu et de gains financiers potentiels. Cette difficulté est moindre dans des structures SSR, a fortiori quand elles ont une activité unique (purement MPR par exemple).

Dans les hôpitaux publics les kinésithérapeutes sont le plus souvent regroupés en unités transversales prestataires sous forme de plateaux techniques ou médico-techniques de RF si elles sont médicalisées. La gouvernance n’a guère modifié les regroupements organisationnels historiques pour les professions rares à l’hôpital, que l’unité soit rattachée administrativement à un pôle ou au conseil exécutif. En revanche, le fonctionnement est souvent alourdi. Il convient de veiller à ne pas céder à la tentation de la définition unilatérale des besoins. La mise en place d’une contractualisation horizontale fondée sur un dialogue de pertinence de la prescription entre services de rééducation et pôles cliniques se développe. Elle pourrait faire l’objet de nouveaux rapports entre la rééducation et les autres services ou l’administration. Les prestations des kinésithérapeutes pourraient être mieux définies avec les pôles bénéficiaires de leurs prestations et amener une plus juste prescription. Leurs champs d’action, ainsi mieux définis, pourraient leur permettre de concentrer leurs efforts sur les missions de soins, d’évaluation, de coordination, de prévention et d’éducation. Et cela en tenant mieux compte des parcours des patients dans et hors de l’hôpital.

Au total …

Plus globalement si il s’agit de déterminer l’avenir du rôle du kinésithérapeute à l’hôpital, je crois qu’il faut s’attacher à l’avenir de l’hôpital. Dans tous les rapports récents un consensus se dégage autour de « prendre en charge les malades vivant un moment aigu de leur pathologie et/ou présentant une désadaptation majeure dans leur environnement habituel ». Dès lors, si ce postulat minimaliste est retenu, chacun a l’intime conviction qu’un kinésithérapeute a une place efficiente pour prévenir les complications, potentialiser les capacités de récupération et favoriser une réautonomisation rapide mais aussi en projection dans le temps et dans l ‘environnement du malade. Malheureusement cette simplicité se heurte à deux difficultés. La première est de quantifier cette évidence. La seconde est que l’environnement touche au social et que le sanitaire répond à des logiques et des financements différents.
De nouveaux partenariats entre spécialités médicales, rééducateurs et autres professionnels de santé, fondés sur les niveaux de collaboration nécessaires pour les patients sont à développer dans l’intérêt des patients, dans celui d’une bonne gestion de l’hôpital, enfin dans l’intérêt des professionnels de rééducation qui pourront s’insérer dans des parcours cliniques, d’enseignement et universitaires qualifiants. Cette dimension doit être intégrée dans l’ingénierie du système hospitalo-universitaire.

L’avenir de la kinésithérapie dépendra de sa capacité à intégrer au sein des composants de la rééducation fonctionnelle, un dispositif précoce de réadaptation, en s’impliquant dans un processus de coordination graduée en fonction du profil de complexité des patients : monoprofessionnel, pluriprofessionnel ou coordination collective d’acteurs dans le cadre d’équipes mobiles de rééducation-réadaptation dès le court séjour ou d’unités intégrées de SSR.

Remarques complémentaires de la part du groupe à intégrer dans le chapitre formation ?

L’émergence de la formation d’ostéopathie accessible aux non médecins-non kinésithérapeutes laisse perplexe en terme de santé publique. Quelle évaluation de leur pratiques, quelles compétences ont-ils ? Comment est régulée l’activité ? Quelle est la logique ? Des ostéopathes à l’hôpital demain ?
Ce point risque de poser de nombreux problèmes (en particulier de reconnaissance) si l’on ne prend pas garde à définir clairement le périmètre de la délégation et les risques encourus. Il semble important de définir également le niveau de connaissances et d’études des professionnels à qui les délégations seront faites, afin d’éviter les « conflits de territoire » et de reconnaissance.