relation patient-thérapeute et effet curabo

Posted by kineblog on April 28, 2008

Le bienfait d’une bonne relation patient-thĂ©rapeute ; et si nous Ă©tions des spĂ©cialistes de la duperie efficace ?
Paul Vaucher, Osteopathe FSO-SVO, LSHTM (MSc Clinical Trials student), ChargĂ© de recherche au dĂ©partement de mĂ©decine communautaire de l’UniversitĂ© de Lausanne

Ce mois [avril 2008], Kaptchuk et al ont publié dans le British Medical Journal une étude réalisée sur 262 patients souffrants de syndrome du colon irritable.

Ces patients Ă©taient randomisĂ©s dans trois groupes afin d’Ă©valuer l’effet cumulatif de composantes placebos. Le premier groupe Ă©tait mis sur une liste d’attente, le deuxième recevait un traitement placebo d’acuponcture et le troisième un traitement placebo d’acuponcture et des composantes d’amĂ©lioration de la relation patient-thĂ©rapeute. Pour ce dernier groupe, une visite initiale de 45 minutes Ă©tait planifiĂ©e dans laquelle le mĂ©decin se prĂ©occupait des symptĂ´mes vĂ©cus par le patient, comment ces derniers influençaient le mode de vie et les relations avec les autres, et comment le patient comprenait et interprĂ©tait ses symptĂ´mes. Pour ce groupe, les praticiens se devaient d’ĂŞtre chaleureux et amicaux, devaient Ă©couter activement le patient, recourir Ă  l’empathie, utiliser 20 secondes de silence pendant l’examen ou le traitement et communiquer de la confiance et des attentes positives. En utilisant un score d’amĂ©lioration globale, Ă  trois semaines, ils ont observĂ© une amĂ©lioration de 3% dans le groupe sans intervention, de 20% dans le groupe recevant uniquement le rituel thĂ©rapeutique placebo et de 37% dans le groupe recevant Ă  la fois le mĂŞme rituel thĂ©rapeutique et une relation patient-thĂ©rapeute amĂ©liorĂ©e. Cette Ă©tude montre Ă  quel point la composante relationnelle est importante dans l’effet d’une intervention « placebo ». Elle montre aussi qu’on peut facilement amĂ©liorer nettement la condition de nos patients sans recourir Ă  un traitement actif.

Cette Ă©tude est Ă©galement de première importance pour comprendre une composante importante du bĂ©nĂ©fice d’une intervention ostĂ©opathique. La majoritĂ© des paramètres relationnels mise sur pied dans cette Ă©tude est dĂ©jĂ  utilisĂ©e par les ostĂ©opathes aujourd’hui. Nous n’accordons cependant trop souvent peu d’importance Ă  ces phĂ©nomènes dans notre relation thĂ©rapeutique et dans nos explications pour justifier notre approche. Il est Ă  mon sens fondamental de les enseigner dans les cursus acadĂ©miques et de s’assurer que les praticiens sortant les intègrent Ă  leur pratique. Finalement, des Ă©tudes sont nĂ©cessaires pour distinguer ces phĂ©nomènes de ceux que l’on croit exister dans le domaine crânien et viscĂ©ral. Au vue des rĂ©sultats de cette Ă©tude, il n’est en effet pas exclus que notre succès vienne uniquement du renforcement de l’effet placebo d’un rituel thĂ©rapeutique par la qualitĂ© de la relation patient-thĂ©rapeute. Ceci revient Ă  dire que le crânien et le viscĂ©ral tiendrait toute leur importance dans la qualitĂ© du contact avec le patient (exemples : impression qu’on le comprends dans ses douleurs par le toucher, renforcement de nouvelles sensations, nouvelle perception de son propre corps, etc.) et non pas des thĂ©ories qu’on dĂ©fend actuellement. Ceci risque de chambouler notre manière de voir et d’enseigner ces matières au profit de nos patients !

AmĂ©liorer la comprĂ©hension de ces phĂ©nomènes nous permettrait alors de rĂ©ellement dĂ©fendre notre profession. En reconnaissant l’importance du « rituel thĂ©rapeutique placebo » et en le communicant Ă  nos confrères et Ă  nos patients, nous pourrions alors supprimer les soupçons de « duperie » de notre mĂ©tier. « Nous utilisons des techniques qui vous permettent de mieux vous connaĂ®tre, de mieux vous comprendre et ainsi de vous guĂ©rir vous-mĂŞme avec succès en reprenant confiance dans votre corps ! »

1. Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, Davis RB, Kerr CE, Jacobson EE, et al. Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. Bmj 2008.

2. Paterson C, Dieppe P. Characteristic and incidental (placebo) effects in complex interventions such as acupuncture. Bmj 2005;330(7501):1202-5.

3. Williams NH. Optimising the psychological benefits of osteopathy. International Journal of Osteopathic Medicine 2007;Vol. 10(2):36-41.

4. Vincent C, Furnham A, Willsmore M. The perceived efficacy of complementary and orthodox medicine in complementary and general practice patients. Health Educ Res 1995;10(4):395-405.

5. Underwood MR, Harding G, Klaber Moffett J. Patient perceptions of physical therapy within a trial for back pain treatments (UK BEAM) [ISRCTN32683578]. Rheumatology (Oxford) 2006;45(6):751-6.

6. Westmoreland JL, Williams NH, Wilkinson C, Wood F, Westmoreland A. Should your GP be an osteopath? Patients’ views of an osteopathy clinic based in primary care. Complement Ther Med 2007;15(2):121-7.

7. Lee-Treweek G. I’m not ill, it’s just this back: Osteopathic Treatment, Responsability and Back Problems. Health 2001;vol. 5(No. 1):31-49.

J’en pleure de contentement tant il m’est toujours paru Ă©vident que la première qualitĂ© d’un kinĂ© est la profondeur du lien thĂ©rapeutique qu’il est capable de nouer avec son patient, et du temps qu’il est prĂŞt Ă  consacrer Ă  cette relation… mais il m’apparaĂ®t tout aussi Ă©vident (et Ă  la diffĂ©rence de l’ostĂ©opathie) que notre action ne reposant sur aucune manoeuvre “magique” ou explication alambiquĂ©e nous oblige Ă  procĂ©der Ă  un processus, très exclusif, très spĂ©cifique au masseur-kinĂ©sithĂ©rapeute, que je nomme, pour mon propre usage, “Ă©ducation thĂ©rapeutique responsabilisante” qui consiste Ă  impliquer le patient dans son traitement en lui livrant, Ă  son niveau, les Ă©lĂ©ments de comprĂ©hension nĂ©cessaires Ă  son autonomisation, un savoir faire “avec la maladie”:
- le patient du kinĂ©, contrairement Ă  celui de l’ostĂ©o, n’est pas un objet mais un sujet qui (dans l’idĂ©al) comprend tout aussi bien que son thĂ©rapeute les tenants et aboutissants de sa pathologie et les moyens de la circonvenir, d’en limiter les effets funestes, ou bien de s’en accommoder…
- Faire quand il faut faire, Ă©duquer quand il est nĂ©cessaire de comprendre, guider plutĂ´t qu’accompagner… la masso-kinĂ©sithĂ©rapie est une pratique complexe et volontariste…
- l’EBP ne peut ĂŞtre qu’une indication (certe utile) de plus dans un processus qui la dĂ©passe… je suis cependant en mesure d’imaginer cette EBP parfaite, cette prise en charge globale mais hautement individuelle, une EBP fondĂ©e sur un couple patient-thĂ©rapeute en “particulier”… dans quelques decennies peut-ĂŞtre!

Les curieux liront l’Ă©tude complète mais en anglais:
Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome, ainsi que les commentaires qui méritent le détour.

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